Mission! Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende supraventriculaire ritmestoornis met een prevalentie van 0,1% onder de 55 jaar tot 9% boven de 80 jaar. Naast het verhoogde risico op thrombo-embolische complicaties (stolselvorming) hebben patënten ook vaak veel klachten van de ritmestoornis. De klachten komen meestal door een hoge hartfrequentie, maar kunnen ook ontstaan door het ontbreken van boezemkamersynchronie en door een verminderde linkerkamerfunctie (tachy-cardiomyopathie = hartfalen door langdurig hoge hartfrequenties).

De klachten bestaan naast hartkloppingen uit moeheid, kortademigheid, (orthostatische) duizeligheid en soms pijn op de borst.

Onderverdeling atriumfibrilleren

• Paroxysmaal atriumfibrilleren: aanvallen korter dan zeven dagen
• Persisterend atriumfibrilleren: aanvallen langer dan zeven dagen
• Permanent atriumfibrilleren: continu aanwezig.

Bij asymptomatisch persisterend of permanent atriumfibrilleren wordt meestal gekozen voor rate-control. Dit wil zeggen dat de hartfrequentie in rust tussen de 60-80/min wordt gebracht en bij matige inspanning tussen 90-115/min. Dit wordt bereikt door middel van het medicatie (een bètablokker, een calciumantagonist en/of digoxine).

Bij symptomatisch atriumfibrilleren wordt gestreefd naar het behoud van het sinusritme. Dit kan worden bereikt door middel van medicatie (bijvoorbeeld sotalol, flecaïnide, propafenon of amiodaron). Als medicatie faalt, kan gekozen worden voor een MAZE ablatie (circumferentiële pulmonaalziektebeelden vene isolatie). In het LUMC vinden jaarlijks enkele honderden van dergelijke ablaties plaats.

Ablatie bij atriumfibrilleren

De volgende patiënten komen in aanraking voor een ablatie ter behandeling van atriumfibrilleren:

Patiënten met symptomatisch paroxysmaal of persisterend atriumfibrilleren én bij wie anti-aritmica niet voldoende effect hebben of die intolerant zijn voor tenminste  één anti-aritmicum zonder (of met minimaal) structureel hartlijden, aangetoond met echocardiografie met een linker boezemdiameter van minder dan 50 mm, aangetoond met echocardiografie zonder (of met afdoende behandelde) schildklierdysfunctie én bij wie géén aanwijzingen voor ischemie uit inspanningsonderzoek of myocardscintigrafie zijn gekomen.

Succes en risico

Succes: 60-70% bij paroxysmaal atriumfibrilleren, 50% bij persisterend atriumfibrilleren. Succes wordt daarbij gedefinieerd als een jaar lang zonder episodes van atriumfibrilleren. Patiënten moeten vaak wel hun medicatie voortzetten

Risico's: liesbloedingen: ongeveer 3%, CVA 1 %, harttamponade 1%

MAZE ablatie

Voor de ingreep wordt coronairlijden uitgesloten door middel van een CT coronairen (bij paroxysmaal atriumfibrilleren) of door een coronairangiografie (bij persisterend atriumfibrilleren). De patiënt krijgt drie veneuze katheters (sheaths), twee in de rechterlies en één in de linkerlies. Met een lange naald wordt door het atriumseptum heengeprikt om van de rechterboezem in de linkerboezem te komen (de transseptale punctie). Er wordt een driedimensionale reconstructie gemaakt van de linkerboezem. Deze wordt gematched met de CT-scan of echo van de patiënt. Het branden (ableren) gebeurt door middel van een katheter die hitte afgeeft in de vorm van radiofrequente golven. Aan de binnenkant van de  linkerboezem worden twee grote cirkels gebrand, om de ostia van de linker- en van de rechterlongvenen. De gehele procedure gebeurt op de cathkamer onder lokale verdong en duurt ongeveer vier tot vijf uur. Zo nodig wordt er intraveneuze pijnstilling of een roesje gegeven.

Mini-MAZE ablatie

Bij sommige patiënten is het boezemfibrilleren al langer dan een jaar continu (24 uur per dag) aanwezig. In dat geval is de succeskans van een MAZE ablatie nog maar 40%. Bij patiënten die veel last hebben van het boezemfibrilleren, geen ernstig overgewicht en een redelijke tot goede conditie hebben bestaat dan de mogelijkheid tot een mini-MAZE operatie. Hierbij wordt de ablatie onder narcose op de operatiekamer door de hartchirurg verricht. Via 3 kleine sneden van 12 mm aan beide zijden van de borstkas worden er via een kijkoperatie littekens gebrand rondom de hele achterwand van de linker boezem (de "boxlesie") aan de buitenzijde van het hart. Dit gebeurt op kloppend hart, zonder hart-longmachine. Tijdens de operatie wordt gemeten of de littekens op dat moment de elektrische stromen blokkeren.

Na de ablatie

Na de behandeling blijft de patiënt nog een of twee nachten opgenomen voor observatie. De patiënt gaat naar huis met subcutane gefractioneerde heparine totdat met orale antistolling een adequate INR is bereikt. De eerste twee maanden kan de patiënt recidieven hebben zonder dat dit betekent dat de ingreep is mislukt.

De littekens van de ablatie hebben tijd nodig om zich te vormen. Een cardioversie is in deze periode vaak niet zinvol, terwijl rate-control uiteraard wel belangrijk is. De anti-aritmica worden na deze periode zo mogelijk afgebouwd.

Polikliniek Mission! Atriumfibrilleren

Deze polikliniek is gekoppeld aan de MAZE ablatie en is een derdelijnszorgpolikliniek. Patiënten die van een cardioloog in het LUMC of vanuit een ander ziekenhuis worden verwezen voor een MAZE ablatie en patiënten die in het kader van een second opinion worden gezien, kunnen op deze polikliniek terecht. Patiënten met recent gediagnosticeerd atriumfibrilleren, waar de algemene cardiologische work-up nog moet gebeuren, kunnen niet naar deze polikliniek worden verwezen.

Na de ablatieprocedure worden patiënten één jaar op deze polikliniek gevolgd. Afhankelijk van de bevindingen worden zij na een jaar uit de controle ontslagen. Verdere follow-up vindt plaats bij een cardioloog in de regio of door de huisarts.